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May222012

¿SABIAS QUE...? (PSICOSOMATICA)

Escrito por Jorge Gonzalvo
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La presencia conjunta de síntomas conversivos, de síntomas de trastorno por somatización y de síntomas de trastorno por dolor (todos ellos clasificados dentro de los trastornos somatomorfos) junto a la presencia de síntomas de trastornos disociativos, recibía hasta hace unos años el nombre de Histeria. Actualmente los manuales diagnósticos optan por diferenciar sus síntomas físicos con causa psicológica, es decir lo que serían los trastornos somatoformes, de los síntomas manifestados en el área psíquica, es decir los síntomas disociativos. Estos trastornos son los que más ponen de manifiesto la interacción entre cuerpo y mente, ya que cursan con síntomas físicos pero cuya causa es psíquica. La histeria se trabaja, además de con las técnicas indicadas en cada uno de los trastornos en que actualmente se descompone, con técnicas de autohipnosis y técnicas de contracondicionamiento sensorial.

Este hecho, la interacción cuerpo-mente, también se observa en los trastornos psicosomáticos, pero en éstos existe una causa orgánica para el síntoma físico, hay una explicación física para los síntomas, y los factores psicológicos inciden sobre esta variable física agravándola, ya sea intensificando los síntomas, interfiriendo en la curación de los mismos o prolongando su duración. Suelen estar relacionados con situaciones de estrés, aunque también hay ocasiones en que los síntomas quedan cronificados.

Un ejemplo de trastorno psicosomático sería la neurodermatitis, que cursa con picores en la piel. En el caso de que esta situación tuviese un origen psicosomático, las pomadas y demás medicamentos recetados por el dermatólogo reducirían algo los síntomas, pero no los eliminarían por completo, sería necesario tratar las variables psicológicas que inciden sobre estos picores, p.ej. ansiedad, irritabilidad, conflictos conyugales... para su desaparición total.

Los trastornos psicosomáticos, desde las variables psicológicas, suelen trabajarse con técnicas de restructuración cognitiva, ensayos conductuales, relajación, feedback y técnicas de control de impulsos.

 

Última actualización el May262012
May112012

TRASTORNOS SOMATOFORMES

Escrito por Jorge Gonzalvo
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Los trastornos somatomorfos o somatoformes se caracterizan por molestias diversas, en mayor o menor grado difusas, que aquejan al paciente y que sugieren la presencia de una enfermedad médica pero que no pueden ser explicadas por la existencia de una enfermedad orgánica, o al menos no de manera suficiente y concluyente. Los principales síntomas suelen ser dolor, inflamación, náuseas, vértigos, debilidad, cansancio o incluso algún tipo de lesión, lo que hace que estos pacientes demanden persistentes exámenes médicos y pruebas diagnósticas, cuyos hallazgos resultan negativos (no existe enfermedad médica) o insuficientes (existe una base orgánica pero no es suficiente para explicar todos sus síntomas o la intensidad con la que se presentan). Los síntomas que los pacientes refieren son reales, no los simulan ni se los inventan, pero no tienen causa orgánica, sino que se deben a factores psíquicos. No se explican mejor por la presencia de otro trastorno, ni se deben a enfermedad médica o consumo de sustancias.

Entre los trastornos somatomorfos destacan:

Trastorno por somatización: consiste en una historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Los síntomas que presentan pueden ser dolorosos (p.ej. de cabeza, abdomen, articulaciones, extremidades, o durante la menstruación, el acto sexual, o la micción), gastrointestinales (p.ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos), sexuales (p.ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo) o pseudoneurológicos (alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo). Ninguno de todos estos síntomas puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos), o en el caso de haber una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.

Trastorno de conversión: existen síntomas o déficits de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, lo que sugiere una enfermedad neurológica o médica, pero la exploración no la encuentra. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos psíquicos de gran intensidad afectiva. Puede cursar con crisis convulsivas, de tipo epiléptico, pero que no cumpliría los criterios para el diagnóstico de una epilepsia orgánica.

 

Trastorno por dolor: el síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica y que provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

Hipocondría: es una preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos, preocupación que persiste a pesar de las exploraciones médicas que descartan la enfermedad y de las explicaciones médicas apropiadas. Esta creencia de padecer una enfermedad no es de tipo delirante y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).

Los pacientes que padecen de hipocondría acostumbran a presentar unas experiencias previas de enfermedades importantes en la infancia, o bien en sus familiares, o diagnósticos médicos erróneos, así como un refuerzo inadvertido por parte de familiares y de personal sanitario que crea la idea de preocupación, de estar enfermo. Esto queda instalado desde la infancia de la persona, que aprende así a preocuparse por la posibilidad de estar enferma. De este modo se vuelven hipervigilantes con su cuerpo, detectando cualquier mínima variación del mismo (como p.ej. movimientos intestinales naturales, cambio en la frecuencia cardiaca por un cambio de postura o un esfuerzo físico, zumbidos pasajeros, contracciones involuntarias de los párpados, sequedad de la piel, activación fisiológica normal en estados emocionales alterados, como una ruborización excesiva o una falta de aliento...). Estas variaciones son normales, forman parte de nuestra fisiología habitual y suele pasar desapercibidas en general, pero para el paciente hipocondriaco son detectadas con facilidad, ya que tiene un estilo hipervigilante de su cuerpo, autoescrutinador, focalizando la atención en este tipo de sensaciones, que no sólo percibe sino que además las magnifica, las hace más intensas al centrarse en ellas, y las interpreta erróneamente como signos de enfermedad física. Esto a su vez genera un estado de ansiedad, con sus manifestaciones clínicas propias (aumento de la tasa cardíaca, sudoración...) que les sirve para confirmar, erróneamente, que efectivamente les sucede algo malo. Las pruebas médicas que solicitan para tranquilizarse no surten el efecto deseado, ya que únicamente calman a corto plazo: las preocupaciones regresan enseguida. Podríamos compararlo con el trastorno obsesivo-compulsivo: la preocupación es la obsesión y la prueba médica la compulsión, y quedan atrapados en este círculo del que no pueden salir.

Trastorno dismórfico corporal: se trata de una preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva respecto a lo que es el defecto físico en sí mismo. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, que puede llegar a limitar sus relaciones sociales, sexuales y otras por la preocupación que el defecto, real o imaginado, le genera. La situación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej. insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

El tratamiento para este grupo de trastornos se basa principalmente en retroalimentación correctora, restructuración cognitiva, técnicas de respiración y relajación, técnicas de exposición, prevención de respuesta y habilidades sociales.

 

Última actualización el May182012
   
May042012

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Escrito por Jorge Gonzalvo
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Los trastornos disociativos son aquellos que cursan con fallos en la memoria, la consciencia, la identidad o la percepción. Estos fallos no aparecen en el contexto de otros trastornos, tales como demencias o psicosis, sino que suceden en gente "normal", que no pueden explicarse qué les ocurre y que sufren mucho cuando se dan cuenta de lo que les está sucediendo.Tampoco se deben a los efectos de sustancias, medicamentos ni a enfermedad médica (hay que descartar lesiones cerebrales, por ejemplo, para establecer este diagnóstico).

Los principales trastornos disociativos son:

El trastorno disociativo de identidad, conocido anteriormente como trastorno de personalidad múltiple. Supone la presencia de dos o más identidades (personalidades), cada una con su propio patrón de conducta, de pensamiento, de concepción de sí mismo y del entorno... digamos que cada personalidad funcionaría de manera autónoma e independiente, con sus propias características. Cada una tiene sus propios recuerdos y su propia historia vital. Como mínimo dos de estas personalidades tienen que alternarse en el control del comportamiento de la persona, que se mostrará diferente según la personalidad que domine en ese momento. Por lo general una personalidad no conoce los hechos que la otra vive, ni comparte los mismos recuerdos, con lo que la persona pierde información con estos cambios de personalidad, ya que una desconoce a la otra (aunque hay excepciones). Esta situación suele darse cuando en la infancia hemos vivido un episodio traumático, por ejemplo un caso de abuso sexual por parte de un familiar cercano, y una de las formas de superar el trauma ha sido el desdoblamiento de personalidad, donde una recuerda lo sucedido y evita el contacto con el familiar abusador, y la otra lo ignora, olvida el trauma y sigue relacionándose con el agresor. Ambas personalidades se alternan y por lo general se desconocen mutuamente. Podemos imaginar a la consciencia de la persona como un foco que ilumine ahora a una personalidad y ahora a la otra, y según la personalidad dominante en ese momento, así será la conducta del sujeto. Puede ser terrible cuando llega a un lugar con una personalidad, ésta cambia, y no sabe cómo ha llegado hasta allí ni que quería hacer, o abrir el armario y encontrarse con ropa que no es de su estilo y que no recuerda haber comprado. La personalidad base, la que existía antes de la disociación, suele mostrarse débil y depresiva; las personalidades nuevas suelen mostrarse hostiles, dominantes y autodestructivas, pueden adoptar otro nombre (pues son otra identidad) e incluso hablar con otro registro vocálico. Puede acompañarse de alucinaciones auditivas.

La amnesia disociativa, donde se da una incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. Sería similar al anterior pero sin crear otra personalidad, solo olvidamos lo ocurrido de naturaleza traumática.

La fuga disociativa consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo y cómo se ha llegado hasta el lugar donde nos encontramos, como si hubiésemos conducido de manera automática y sin ser conscientes. Puede asumirse parcialmente una nueva identidad, aunque no es necesario. Se relaciona también con episodios de naturaleza traumática o estresante.

El trastorno de despersonalización donde se dan experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento de uno mismo, o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej. sentirse como si se estuviera en un sueño, verse a uno mismo desde fuera como en lo que se supone que algunas personas describen como un viaje astral...). Durante el episodio el sentido de realidad permanece intacto e inalterado, no hay delirio de ningún tipo.

Finalmente existe una categoría residual para aquellas formas de disociación que no encajan con las principales, el trastorno disociativo no especificado.

 

El tratamiento para los trastornos disociativos busca la integración y asimilación de las experiencias traumáticas, para evitar los episodios de disociación. Así, se pretende reconectar de nuevo todas las experiencias que la mente no ha podido integrar, y organizar luego las experiencias vitales en un mismo continuo temporal, para que el paciente pueda dar sentido a su vida.

 

Última actualización el May112012
   
Abr272012

PARAFILIAS

Escrito por Jorge Gonzalvo
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Las parafilias son impulsos sexuales, conductas sexuales o fantasías sexuales activantes (es decir, que producen excitación sexual y pueden llevar a actuar la conducta sexual fantaseada) que generalmente incluyen objetos no humanos, el sufrimiento o humillación de uno mismo o de la pareja sexual, y personas que no consienten en realizar el acto sexual y de las que se abusa. Las parafilias deben cursar con un malestar o deterioro clínico significativo o interferir en el funcionamiento social, laboral o en el de otras áreas importantes, p.ej. son obligadas, provocan una disfunción sexual, requieren la participación de individuos que no consienten o presentan complicaciones legales. Las principales parafilias son: exhibicionismo, vouyerismo, fetichismo, froteurismo, paidofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual y travestismo (o fetichismo travestista), y una categoría residual para las que no encajan en las anteriores, la parafilia no especificada.

De este modo, si una persona presenta alguna de estas conductas o fantasías parafílicas, pero ni ella ni la pareja sexual sufren como consecuencia un malestar importante, y no hay abuso, no podría diagnosticarse parafilia.

Sin embargo el grupo de las parafilias es muy amplio y parece englobar, básicamente, dos grandes grupos, con características distintas entre ellos, y que podrían acabar diferenciándose mejor con las próximas investigaciones. Estos dos grupos principales son: sujetos con deseos sexuales excéntricos y los delincuentes sexuales.

Las personas con deseos sexuales excéntricos, tales como fetichistas, travestidos, y personas que consienten actos sadomasoquistas, han sido descritas como desviados (respecto a una "norma" sexual) o parafílicos; actualmente se ha renombrado la categoría (deseos sexuales excéntricos) intentando encontrar un descriptor adecuado que al mismo tiempo no resulte peyorativo. Se trata de personas que presentan una conducta sexual que se aparta de la mayoría, pero que queda vinculada a su intimidad o se realiza con parejas que consienten, de modo que no hay abuso, y no suponen un malestar ni un daño directo hacia los demás. Por ejemplo un fetichista no hace daño a nadie por su conducta sexual, pero sus preferencias pueden provocarle problemas interpersonales y hacerle sentir mal.

El segundo grupo es el de los delincuentes sexuales. Se trata de aquellas parafilias donde sí existe abuso sexual, donde se fuerza y obliga al otro, y que tienen consecuencias legales. Los casos típicos son el abuso sexual infantil (paidofilia) y los violadores, siempre como delincuentes sexuales adultos; últimamente se está ampliando la investigación a delincuentes sexuales juveniles y hacia mujeres delincuentes.

 

La terapia de los deseos sexuales excéntricos pasa por aliviar culpa, ayudarles a que acepten su sexualidad y la disfruten, pensar formas en que ésta pueda ser aceptada y verse libre de la desaprobación social. Sólo si el paciente muestra rechazo hacia su sexualidad y le genera un sufrimiento importante, se accedería entonces a intentar eliminar sus deseos sexuales excéntricos, para lo que se trabajaría desde dos áreas: los orígenes de los mismos y factores que los mantienen en la actualidad.

La terapia para los delincuentes sexuales es más complicada y muchas veces debe llevarse a cabo en los propios centros penitenciarios y continuarse, en casos de libertad condicional, dentro de un programa de asistencia comunitaria. Los pasos principales de la terapia son superar la negación y la minimización del delito, trabajar la empatía con la víctima, cambiar las creencias y actitudes distorsionadas, entrenamiento en intimidad, trabajar las preferencias sexuales, trabajar habilidades sociales y elaborar un plan de intervención en recaídas.

 

 

Última actualización el Abr282012
   
Abr192012

TERAPIA SEXUAL

Escrito por Jorge Gonzalvo
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El ciclo de respuesta sexual normal puede conceptualizarse en tres fases: deseo, activación o excitación y orgasmo. Una disfunción sexual sería el deterioro o perturbación de como mínimo una de estas tres etapas, y así puede darse una disfunción en la fase del deseo, en la de la excitación o en la del orgasmo. Además, la aparición de dolor en cualquier momento de la actividad sexual también se considera una disfunción sexual. Para que se considere una disfunción sexual no debe estar presente durante el curso de otro trastorno (p.ej. una depresión, que reduce el deseo sexual), ni debe estar inducida por sustancias (medicamentos o drogas y alcohol, que también afectan al ciclo de respuesta sexual), y además debe provocar un malestar importante en la persona que lo sufre o en su relación de pareja.

Las disfunciones sexuales en la fase del deseo son:

  • Trastorno por deseo sexual hipoactivo: hay un escaso deseo sexual, que está inhibido. La persona no tiene fantasías sexuales o son mínimas, no piensa en las relaciones sexuales o lo hace muy escasamente, se da un escaso interés por la masturbación... En la vida de pareja, aunque carezcan de deseo sexual, pueden mantener relaciones sexuales con su cónyuge, en respuesta a sus insinuaciones sexuales, sin que les llegue a suponer un conflicto (siempre que la relación de pareja funcione bien).
  • Trastorno por aversión al sexo: quienes lo sufren temen el contacto sexual y lo evitan. Hay un componente fóbico-ansiógeno en las relaciones sexuales. Puede entenderse como una forma extrema de bajo deseo sexual.

Las disfunciones sexuales en la fase de activación o excitación son:

  • Trastorno de la erección (en el varón): es la incapacidad de lograr una erección o de mantenerla hasta la finalización del acto sexual. Tiene que darse de manera persistente o repetirse periódicamente, ya que casos aislados o puntuales no suponen el diagnóstico.

 

  • Trastorno de la excitación sexual (en la mujer): es una falta de respuesta a la estimulación sexual, de modo que no puede lograrse una correcta lubricación del genital femenino, o se consigue pero no se mantiene hasta la finalización del acto sexual. También debe darse de forma persistente o periódica para su diagnóstico.
  • Vaginismo (en la mujer): espasmos repetidos en la musculatura más externa de la vagina que interfieren en el coito. Se trata de espasmos musculares involuntarios que impiden la penetración.

En estos casos existiría deseo sexual, pero no habría una respuesta de excitación adecuada.

Las disfunciones sexuales en la fase del orgasmo son:

  • Trastorno orgásmico femenino: una demora persistente o periódica del orgasmo, o su ausencia, después de una fase de excitación sexual normal. También existe la posibilidad de un orgasmo prematuro.
  • Trastorno orgásmico masculino: una demora persistente o periódica del orgasmo, o su ausencia, después de una fase de excitación sexual normal. En el hombre también puede darse un orgasmo prematuro, en la eyaculación precoz.

Puede ser difícil de diagnosticar, ya que "tardar mucho" o "tardar poco" es relativo, y tampoco existe una pauta para lo que debe considerarse una duración "normal" del acto sexual. Suele tomarse como indicador la propia sensación personal, por ejemplo "antes de lo que desearía la propia persona".

La aparición de dolor sexual o dispaurenia durante cualquier fase también se considera una disfunción sexual. Puede aparecer dolor durante la penetración o durante el coito, en las mujeres, y en los hombres puede aparecer dolor en el pene al penetrar o al eyacular.

Estas disfunciones sexuales pueden ser primarias (haber estado presentes desde el inicio del funcionamiento sexual) o secundarias (haber aparecido después de un periodo de correcto funcionamiento sexual). Pueden ser generales (ocurren en todas las situaciones o con todas las personas) o especificas (se limitan a determinadas situaciones o personas, p.ej. un hombre puede tener erecciones espontáneas y no tener erección en las relaciones sexuales, con lo que en este caso el diagnóstico de impotencia no sería del todo exacto).

Algunas de las causas para estas disfunciones sexuales pueden ser tanto biológicas como psicológicas. En el deseo sexual hipoactivo suele encontrarse como causa perturbaciones afectivas y conflictos emocionales individuales, o bien un contexto de relación marital de escasa calidad; puede encontrarse también como efecto secundario de ciertos medicamentos. El trastorno por aversión al sexo está relacionado con experiencias sexuales traumáticas, que necesitan de elaboración psíquica. En el trastorno de la erección en el varón las causas van desde aspectos vasculares y neurológicos hasta factores puramente psicógenos, como la ansiedad y el estar preocupado por "dar la talla", lo que acaba interfiriendo en la erección, ya que la ansiedad hace que la excitación se pierda; también puede relacionarse con una incorrecta estimulación por parte de la pareja sexual. El trastorno de excitación en las mujeres también puede presentar causas biológicas (aspectos vasculares y neurológicos) o por causas psicológicas en la relación de pareja, tales como una incorrecta estimulación por parte de su compañero, una comunicación deficiente que hace que el problema no se solucione y persista, o una falta de atracción por el compañero a pesar de tener deseo sexual. El trastorno orgásmico en la mujer suele deberse a factores interpersonales en la relación sexual, como una insatisfacción en la relación, en el tipo de actividad sexual, o que la pareja no conozca las preferencias sexuales de su mujer. El trastorno orgásmico en el hombre puede deberse a traumas sexuales anteriores, efectos de medicación o ansiedad. La dispaurenia puede estar causada por una sensibilidad postoperatoria tras una intervención quirúrgica vaginal, por endometriosis u otras enfermedades médicas, por una comunicación inadecuada, baja autoestima, afectos reprimidos de temor, ira o enfado, estado de ánimo depresivo o traumas sexuales anteriores. Finalmente, el vaginismo se ha relacionado con rigidez en el himen, himen con bordes dolorosos, con una figura paterna percibida como autoritaria o amenazante y con creencias religiosas que desautorizan el encuentro sexual.

Muchas pueden ser entonces las causas de las disfunciones sexuales, que deben abordarse desde un modelo biopsicosocial. De estas causas, a nivel psicológico, las que más destacan son: falta de comunicación y conocimiento acerca de los gustos sexuales de nuestra pareja, la existencia de mitos o creencias disfuncionales acerca de la sexualidad, tener un escaso repertorio de habilidades sexuales, la ansiedad ante la actuación sexual, presentar otros problemas psicológicos (depresión, ansiedad, estrés, consumo de sustancias...), traumas sexuales no resueltos y una relación de pareja problemática en otras áreas y que acaba afectando también a la relación sexual. Muchas de estas disfunciones suponen una disminución de la autoestima, vergüenza, sentimientos de inferioridad y una imagen corporal negativa.

La terapia para las disfunciones sexuales se basa en sesiones de orientación sexual, de tipo informativas, y en la reestructuración cognitiva de pensamientos disfuncionales acerca del desempeño sexual, eliminando ansiedad asociada, aumentando el erotismo y la capacidad de disfrute sexual, y trabajando y reconstruyendo los mitos sexuales individuales. Además existen técnicas específicas para trabajar el bajo deseo sexual, el vaginismo y la dispareunia, la eyaculación precoz y la retardada, la disfunción eréctil, la falta de lubricación femenina y la anorgasmia. Todas estas técnicas se acompañan, desde el inicio de la terapia, en un entrenamiento en comunicación, enfocado a la relación de pareja global y a la relación sexual en particular. En ocasiones también resulta útil introducir técnicas propias de la terapia de pareja, sobre todo cuando la disfunción sexual es síntoma de un conflicto conyugal.

 

 

Última actualización el Abr222012
   

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